2024，来了！

各行各业各路神仙的预见展望和新年献词又要粉墨登场、轮番上阵了。

只是这次，受众的心态发生了剧变。我们也不能总是勉强每个人每次都能做到“生活虐我千百遍，我待生活如初恋”吧。现实往往是“我待生活如初恋，生活虐我千百遍”，于心何忍哪？

经历过一而再、再而三的被虐、被锤、被蹂躏，绝大多数人不再满足于“对而无用”的华丽辞藻堆积了，不再执着于追求所谓的“诗和远方”，不得不变得“人间清醒”和“避虚就实”了，不得不去面对“眼前苟且”的残酷真相了。

2024，就医药行业而言，与其预见，不如预警。

其中，有一条是需要特别强调的：别“碰”医保、别“碰”医保、别“碰”医保。

重要的话，要说三遍！

当然，这里所谓的“别碰医保”，不是说不申请医保定点资格，也不是说不做医保品种，而是指别再想着骗保套保，也别指望靠着医保赚大钱！

别骗保套保！

这是最基本的底线！

以前，医保曾经确实成了谁都可以啃一口的香馍馍。医保监管在执行层面也多数是从轻从宽发落。

现在，医保已成了很多定点医疗机构和药店的烫手山芋，尤其是历史问题，想甩都甩不掉。医保监管无论在政策舆论层面还是在具体执行层面，都是从重从严查处。

转折点就在2018年！转折的显著标志是“超级医保局”的成立。

正是在2018年，随着国务院组成部门调整，作为各部门联合监管医疗行业年度工作重点风向标的《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，首次将公安部替换原先的发改委，正式列入“九部委”。

这意味着啥？医保查处早已不再仅仅限于追究行政责任，而是附加追究刑事责任。请注意，以前叫“骗保套保”，现在叫“欺诈骗保”，性质真的大不同了。

一旦“骗保套保”查实，有关部门除了要追回医保基金附加数倍罚款，暂停或解除医疗机构和药店的医保服务协议，还会按照各省市“医保行政执法与刑事司法衔接工作办法”有关规定，移送公安部门依法追究刑事责任。

从2019年起，移送公安部门的“欺诈骗保”案例早已屡见不鲜。不同的是，以前，移送公安部门的案值动辄是数百万乃至数千万。现在，数十万乃至仅上万就算涉及骗保金额较大，也会被移送公安部门。

2023年，9部委再次扩至14部委，增加了教育部、审计署和国资委。从集定价、购买、支付、监督“四权”于一身的超级医保局成立，以及“纠风”工作联合部门组成和数量变化上看，欺诈骗保，无所遁形。

在医保问题上，千万别心存侥幸。有了“大数据技术”和“重奖举报人”这两大利器，天网恢恢，疏而不漏，真实不虚。更何况，医保监管还有倒查机制，前两年大多是倒查三年，现在和未来是倒查五年乃至更长时间，这也与 2018年的转折点相吻合，即自2019年起算。在这点上，或可参考近年来反腐打虎通告上最为常见的表述，“十八大、十九大乃至二十大之后仍然不收手、不收敛、不知止”。

别想在医保上赚大钱

不能骗保套保，药店还能干吗？

瞧这话问的！干是能干，但别碰依赖医保的基本医疗，而要拓展或转型不依赖医保的医药和大健康消费领域。

对于医保定点药店而言，医保可以是获客渠道和引流手段，也可以是信任背书、应收账款甚至只是不花钱的“气氛组”，但就是不可以成为赚钱的主要来源。

请牢记，医改和医保的主基调都是“保基本”，不是“保赚钱”，别奢望在医保上赚大钱！

医药人对此要有清醒和理性的认知。

要变革商业模式，即医保产品保本或微利，靠由此而带来的客流衍生的非医保产品赚钱。以医保做信任背书，以药店做线下场景，全面提升消费体验，拓展大健康类服务和产品业务。

这年头，不要“碰”医保，“碰”瓷都不行！

医保局致定点零售药店的一封信

各医保定点零售药店：

定点零售药店是医保服务体系的重要组成部分，为参保人员提供了高效便捷的购药服务。但我们在日常监管过程中，也发现部分定点零售药店存在不规范、不正当经营的行为，导致医保基金的浪费，甚至还存在欺诈骗保的违法犯罪行为，造成严重不良影响。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，绝不允许非法侵蚀，否则将依法追究相关责任。请各零售药店在日常经营中，自觉维护医保基金安全，注意以下事项：

一、守法诚信经营。遵守定点服务协议，为参保人员提供优质医保服务，合理使用医保基金，不得通过免收、少收个人现金部分诱导参保人员使用医保统筹基金，不得通过购买药品赠送保健品或其他商品等形式进行促销。

二、提高法纪意识。不得与“卡贩子”“药贩子”或者其他违法人员勾结，为其医保购药转卖、医保基金套现、医保换购其他商品等违法活动提供便利，或者直接组织上述违法活动。

三、认真核对“人证”。持卡、持医保电子凭证购药的，定点零售药店应做好人卡、人证核对，对非本人购药的，应做好代配药登记，核实登记者的身份证明，确认其与登记内容一致。对不提供身份证明、登记虚假信息、一人持多卡代配药且不能提供合理理由等疑似冒名购药的情形，应拒绝为其使用医保基金结算，并将有关情况反映给医保部门。不得通过网上传输电子凭证截图的方式为无法核实身份的人员结算医保基金。

四、严格处方管理。使用医保基金购买处方药应当凭定点医疗机构开具的处方。不得违反互联网诊疗规定通过网络平台为购药人补开互联网处方。

五、合理自主定价。正确行使经营者自主定价权合理定价，医保药品定价与自费药品定价规则应当一致，加价幅度基本相当，不得将医保药品畸高定价侵占医保基金。

六、维护行业生态。如发现定点单位或个人存在违法违规使用医保基金的行为，可以拨打欺诈骗保举报电话。举报经查证属实的，我们将按有关规定发放奖励。举报应实事求是，提供可供核查的具体线索，不提倡没有具体线索的宽泛举报，不得利用举报进行不正当竞争，不得通过捏造、歪曲事实诬告陷害他人。

感谢您对医疗保障工作的支持与贡献！期待与您携手共进，共同为参保人员提供更加优质、便捷的医疗保障服务！